SCHEDA ISCRIZIONE

ISTRUZIONI LEGGERE ATTENTAMENTE

La scheda compilata è diretta solo alla creazione di un archivio informatico dei colleghi che intendono iscriversi all'Associazione in un secondo momento o che vogliono semplicemente indicare all'Associazione i propri recapiti al fine di essere informati dall'Associazione circa eventuali iniziative volte a tutelare la categoria.

Per iscriversi all'Associazione, viceversa, sarà necessario stampare il modulo cartaceo, ed inviarlo per posta
DEBITAMENTE FIRMATO

alla sede della Associazione: Via F. Miceli Picardi, n. 20 int. 5 - 00139 ROMA

Ciò si rende necessario per qualificare la nostra rappresentatività presso le istituzioni e le forze politiche,
perciò vi preghiamo di farlo al più presto.

(NB: A tutt'oggi l'iscrizione alla Federmot è GRATUITA e NON SONO PREVISTE QUOTE ANNUALI. Peraltro, in base allo statuto della Federmot, l'Associato ha facoltà di recesso in ogni momento e, in caso di recesso, non è tenuto al pagamento della quota annuale relativa all'anno in corso. Pertanto, quand'anche in futuro la maggioranza delibererà di istituire delle quote annuali, ciascun Associato dissenziente potrà recedere dall'associazione senza pagare la quota).

Modalità di compilazione

1. I campi contrassegnati con il segno (*) sono obbligatori

2. Compilato il modulo cliccare sul tasto "invia"

3. Dopo aver cliccato il tasto il modulo on-line verrà inviato e apparirà il modulo da stampare ed inviare per posta.

4. L'indirizzo postale verrà stampato in alto a sinistra del modulo di iscrizione

5. Il modulo andrà inviato debitamente firamato.

Il/La sottoscritto/a, dott. (* ) (cognome) (* ) (nome)

Indicare il comune di nascita e la provincia di appartenenza. I magistrati nati all'estero indicheranno anche lo Stato estero.

nato/a a (*) il (* ) / /   (gg/mm/aaaa),

codice fiscale(* ) :

residente in (* )     Via    n.   cap

Compilare la parte relativa al domicilio solo se è diverso dalla residenza
domiciliato in    Via    n    cap

Indicare l'ufficio di appartenenza: Tribunale (per i G.O.T.), Procura della Repubblica presso il Tribunale (per i V.P.O.)

attualmente in servizio presso  (* )

sito nel distretto di Corte di Appello di

Indicare la qualifica: giudice onorario di tribunale ovvero vice procuratore onorario

dove svolge le funzioni di  (* )

Si ripromette, senza peraltro assumere impegno vincolante alcuno, di aderire in futuro a codesta spettabile associazione mediante l'inoltro a mezzo posta dell'apposito modulo, limitandosi nel frattempo ad indicare, anche all'eventuale fine di essere ricontattato, i seguenti recapiti telefonici e/o telematici.

Indica i seguenti recapiti telefonici e/o telematici:

Cell.: 

E-mail(*):    

Tel. Abitazione: 
Tel. Studio:   

Fax: .

(* ) , lì 19-05-2012

Estremi del documento di identità (* ):

Tipo     numero

rilasciato da     in data